Articulación radiocarpiana

Posted on 10/12/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Esta es una preparación anatómica que muestra todas las estructuras que podemos ver y tocar durante una ARTROSCOPIA de la articulación radiocarpiana., cuando tenemos colocada la óptica en el portal 3/4.
En la parte inferior vemos las 2 carillas articulares del radio: la faceta para el escafoidea a la derecha y la del semilunar a la izquierda. En el márgen izquierdo ( cubital) de la faceta semilunar del radio vemos el fibrocartílago triangular. Con la pinza estamos tensando la cápsula articular cubital.
Sobre la faceta para el escafoidea del radio vemos el hueso escafoides. Entre él y el hueso que tiene a su izquierda ( el semilunar) vemos un espacio que correspondería al espacio escafolunar. En este caso no hay ligamento escafolunar ( pues como ya vimos en un post previo , el ligamento escafolunar es dorsal a los huesos escafoides y semilunar). Como podéis ver el paciente recibió una infiltración articular con corticoides pues se observan claramente unos depósitos blanquecinos que son el remanente a los cristales corticoideos. Entre el escafoides y el radio se observan claramente 2 cordones blanquecinos: son los ligamentos radioescafocapitate y el radiosemilunar. A nivel del espacio escafolunar central podéis observar una membrana marronosa que se extiende hasta la cresta del radio entre la cresta entre semilunar y escafoides . Se trata del ligamento de Testut: no es realmente un ligamento sino un repliegue sinovial que se extiende hasta la porción membranosa escafolunar que en este caso sí que se halla presente. El hueso piramidal no es visible pues queda tapado por la cápsula cubital que estamos tensando con la pinza.

Collagenasa y tratamiento de la Enfermedad de Dupuytren.

Posted on 04/12/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Responder

Estoy empezando a perder la fe en el tratamiento con Collagenasa de la Enfermedad de Dupuytren…..
Este es el enlace de un video que colgué en You tube hace más o menos 1 año. http://youtu.be/Bd1sZ7mLUgk. En él se ve la perfecta rotura de la cuerda que afectaba al dedo anular de la mano y la rotura de la extensión al dedo medio…. Precioso! Sencillo! Un éxito…..
El paciente izo todo lo que le recomendé: ejercicios activos, medidas anti edema, dormir con la férula nocturna en extensión…todo.
Hace unos días el paciente volvió a consultar: presenta un dedo anular con una flexión de IFP a casi 90grados, un dedo medio con una flexión MTCFS de 25. …..
No se trata de una recidiva….. La enfermedad ha avanzado! Se ha extendido y ha flexionado la IFP del dedo anular que era el que tenía la cuerda metacarpofalángica; ha iniciado cuerda alrededor de la inserción del músculo abductor del meñique y ha empeorado la cuerda metacarpofalángica del dedo medio….
Evidentemente la Collagenasa no cura el Dupuytren!!…….evidentemente no se trata de un caso de recidiva ( que los hay , se presentan en congresos y se publican) ….Sin embargo no tengo claro algo: si le hubiera practicado una fasciectomía abierta pienso que la afectación del la IFP del dedo anular tan severa y rápida no hubiera sucedido…..y quizá la del dedo medio no hubiera aparecido….
No lo sabré nunca….. El paciente tampoco…..desembolsó casi 1000 euros …. Hace sólo un año….y se encuentra programado para fasciectomía abierta después de Navidad.

No presento un estudio científico; tan sólo es una idea…. Pero quiero plasmar en este blog que empiezo a perder la fe en el tratamiento con Collagenasa de la Enfermedad de Dupuytren.

Enfermedad de De Quervain: anatomía de la primera corredera dorsal del carpo

Posted on 20/10/2013 por Dra. Mireia Esplugas

La enfermedad de De Quervain es una patología englobada dentro del concepto de tenosinovitis estrenosante del carpo.
El problema radica a nivel de la primera corredera dorsal del carpo. Dicha corredera se halla a 1 través de dedo de la punta de la estiloides del radio . Tal como podéis ver en la fotografía adjunta, tiene una anchura de casi 2 través es de dedo siguiendo el márgen radial del radio.

Dentro de ella discurren 2 tendones. El más grueso y radial es el tendón del músculo abductor largo del pulgar ( APL- Abductor Pollicis Longus) ; el más fino y cubital es el tendón del músculo extensor corto del pulgar ( EPB- Extensor Pollicis Brevis).

Se da en las madres de lactantes o de niños pequeños a los que tienen que levantar y sujetar en flexión mantenida de muñeca. También se da en ciertas profesiones que requieren el uso continuado de tijeras, grapadoras,cortantes, herramientas de despiece,….
El/la paciente presentan dolor en la zona de la polea, con tumefacción local palpable y frecuentemente resorte tendinoso localizado a la entrada o a la salida de la polea. Les duele al estrujar la bayeta y al usar la fregona o limpiar cristales. Deben cambiar la posición de la mano al amamantar por no poder sujetar al lactante.

El estudio de la Enfermedad de De Quervain debe incluir: Un estudio radiológico capaz de descartar patología asociada de la columna del pulgar , de la articulación escafotrapeciotrapezoidea, de la articulación radio escafoidea o patología osteofítica del suelo de la primera corredera dorsal del carpo. Yo practico siempre al paciente una ecografía dinámica en la consulta ( tengo la suerte de poseer en la misma un ecógrafo portátil) : con ella valoró la distensión líquida de la vaina tendinosa, el deslizamiento tendinoso y puedo valorar si se halla limitado en 1 o en ambos tendones. No se requiere un estudio por RMN si no existe sospecha clínica de patología asociada.

Son patologías autolimitadas si se modifican las posiciones o movimientos que las han generado y se combina con una ortesis de inmobilización nocturna y ,si se requiere, también diurna. La ortesis debe limitar el deslizamiento de los tendones APL y EPB: por lo tanto debe inmovilizar la desviación radial de la muñeca, la abducción del primer metacarpiano y la flexión de la articulación metacarpofalángica. La articulación interfalángica del pulgar sobre la que actúan el FPL y el EPL ( Flexor Pollicis Longus y Extensor Pollicis Longus) no tiene porque bloquearse.

Si persiste el dolor o la inflamación puede asociarse a tratamiento fisioterapéutico encaminado a disminuir los signos inflamatorios y a disminuir el dolor. Considero la Enfermedad de De Quervain una patología basada en un conflicto contenido-continente: para evitar tener que actuar sobre el continente ( polea) debe disminuirse el volúmen del contenido ( líquido o tenosinovitis de la vaina de los tendones extensores) . Muchas son las medidas fisioterapéuticas que pueden ofrecerse :dejaré a los profesionales decidir cuáles están indicadas en cada caso y en cada fase del proceso evolutivo de la enfermedad. Mi experiencia a lo largo de los años me ha enseñado que mejoran al paciente en un 80 de los casos, sobretodo si el paciente es capaz de evitar los movimientos o las posiciones que originaron la enfermedad.

Sin embargo existe un 20 por ciento de casos que no mejoran o que no pueden obviar los gestos desencadenantes. En estos casos, si la ecografía sigue mostrando tenosinovitis del APL o del EPB , infiltro debajo de la polea. Si la ecografía descarta distensión de la vaina ( Contenido) asumo que el problema está en la polea ( continente) : rigidez de la misma o presencia de polea propia del EPB dentro de la primera corredera dorsal del carpo. En estos casos, indico liberación quirúrgica.

Quería , no obstante, destacar el principal problema de la infiltración y de la cirugía: se llama Rama Sensitiva Dorsal del Nervio Radial.
Se halla adyacente a la vena cefálica y corre sobre o al lado de la corredera.

Durante la cirugía no es difícil localizarla y preservarla. Sin embargo durante la infiltración no es raro dañarla.
Qué hago para evitarlo?
Infiltro de proximal a distal con la aguja a 45grados de inclinación respecto al plano de la mesa. No pongo anestesia local en la piel para evitar anestesiar el nervio. Advierto siempre al paciente de que introduciré la aguja lentamente y que si nota una corriente eléctrica debe avisarme sin retirar bruscamente la mano. De esta forma consigo entrar debajo de la corredera . Compruebo que estoy debajo pidiendo al paciente que mueva el pulgar: noto como se deslizan los tendones debajo de mi aguja. Si la aguja quiere moverse, significará que estoy intratendinosa y retiraré suavemente hasta que el movimiento del pulgar activo no mueva la aguja. La aguja debe introducirse de proximal a distal y de radial a cubital. Si os fijáis en la pieza anatómica que disequé, ésta es la posición anatómica de la polea. Al inyectar, el líquido debe quedar debajo de la polea: si lo hemos hecho correctamente la misma se hinchará en forma tubular. Si no estamos debajo de ella, el líquido difundirá por el subcutáneo y no será efectivo ( y tendrá una alta probabilidad de ocasionar una hipocromia de la dermis que aparecerá tras un mes de la inyección corticoidea).

Así es como trato yo la enfermedad de De Quervain: opero muy pocas , sólo las que recidivan tras la curación con la infiltración y siempre tras haber descartado patología coadyuvante ( artropatía TMC o de STT, síndrome interseccional, artropatía dinámica radio escafoidea.,,). Espero que esta entrada os haya sido de ayuda.

Nuestras amigas las férulas de extensión dinámica de las articulaciones IFP de los dedos trifalángicos

Posted on 20/10/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Tantas veces recibo en la consulta dedos trifalángicos rígidos en flexión ….. Tantas veces el paciente se recupera tan sólo prescribiéndole una férula de extensión dinámica de la IFP…. Que he pensado sería bueno hablar sobre estas férulas.

La articulación interfalángica proximal de los dedos trifalángicos es una articulación troclear . Para poder flexoextensionar en su totalidad requiere:
– unas superficies articulares congruentes
– unos tejidos blandos circundantes flexibles, no retraídos y con capacidad de deslizamiento de los unos sobre los otros.
Si ello no se cumple, la articulación evolucionará a la rigidez. Hablamos de rigidez en flexión cuando la articulación tiene un déficit de extensión; etiquetamos de rigidez en extensión cuando la IFP presenta un déficit de flexión.

Habláremos hoy de la rigidez en flexión de la IFP.
Qué la provoca?
1/ La mayoría de los casos aparecen tras un traumatismo en hiperextensión de la IFP mal inmovilizada!!. Tal como explico en la entrada «cómo y porqué inmovilizar las MTCFs y las IFPs» que podéis encontrar en este blog, las IFP deben SIEMPRE ser inmovilizadas en extensión completa . Si la articulación no se halla en extensión, los ligamentos colaterales ( principal y accesorio) y la placa volar se encuentran en una situación acortada. Si permanecen acortados más de 2 semanas, en el contexto de un dedo traumático ( edematoso, con procesos reparadores celulares en acción) , quedarán rígidos y acortados: si ello pasa, no permitirán a la IFP tener una extensión pasiva completa.

2/otras causas de dedo rígido en flexión post traumático son:
– las lesiones de las poleas que provocan que los tendones flexores adquieran una posición en cuerda de guitarra
– las cirugías practicadas a nivel de los tendones flexores
– las fracturas articulares de la IFP

En todos estos casos debemos recordar la utilidad que nos ofrecerá el uso de una férula de extensión dinámica de la IFP.

La férula permite al paciente la movilidad activa en flexión de todas las articulaciones del dedo. Cuando el dedo está en posición de reposo, la férula elogia progresivamente todas las estructuras volares de la IFP, es decir, la placa volar, la inserción a la placa volar del ligamento colateral accesorio, la piel y hasta la polea.
Pero para qué sea útil debe cumplir una serie de requisitos: por ello la talla de la férula es muy importante. En la zona proximal la férula debe apoyarse a nivel de la cara volar de la articulación metacarpofalángica, es decir a nivel de las últimas líneas transversales que tenemos en la palma de la mano. En la zona distal la férula debe apoyarse a nivel del cuello de la segunda falange (F2), es decir no debe sobrepasar la línea palmar de la articulación interfalalángica .
Debemos explicar al paciente que la fuerza que ejerce la férula puede graduarse : si antes de colocársela la flexiona del todo, tendrá menos fuerza de extensión. Debe colocarla así al principio del tratamiento pues sí empieza con una férula con gran poder de extensión le dolerá y no la llevará. A medida que vaya tolerando el uso de la férula, debe darle más tensión. Ello se consigue extendiendo el muelle antes de colocársela.
Al principio, no debe recomendarse su uso continuo para evitar edema del dedo y mala tolerancia por dolor. Debe irse aumentando el tiempo de uso progresivamente.
Todas las rigideces en flexión sin artrodesis articular de base mejoran con el uso de la férula de extensión dinámica de la IFP.

Este es el caso de una reparación de tendones flexor de un anular. El paciente presenta una rigidez en flexión de la IFP y de la IFD. La IFP tiene MOBILIDAD activa no así la IFD a la que se le practicó una tenodesis del FDP.

Para disminuir la deformidad en gancho residual, se prescribió una férula de extensión dinámica del dedo.
Este es el resultado obtenido:

Este paciente presenta lesión de poleas A3 y A4. Antes de plantear una opción quirúrgica reparadora debe llevar una férula de extensión dinámica de la IFP . Con ella la rigidez en flexión articular a 60 grados que presenta mejorará . La cirugía será menos compleja y el resultado final será mejor.

Recordad: una férula de extensión dinámica bien puesta, bien explicada al paciente , y bien controlada evitará pacientes insatisfechos y artrolisis quirúrgicas de la IFP innecesarias.

Radiología en la inestabilidad de la articulación radiocubital distal

Posted on 18/07/2013 por Dra. Mireia Esplugas

El diagnóstico de inestabilidad de la articulación radiocubital distal es CLÍNICO. La exploración física demostrará la inestabilidad , su grado y su presencia en supinación o en pronación.
Sin embargo, en ciertas ocasiones, resulta útil evidenciar la inestabilidad con un simple estudio radiológico.
Para ello yo utilizo 3 proyecciones radiológicas simples:
– una proyección postero-anterior convencional de la muñeca con el codo a 90grados de flexión y el hombro a 90 grados de abducción.

Si comparamos las estiloides cubitales de ambas muñecas veremos que son diferentes.
En una proyección postero anterior de la muñeca sana, la estiloides cubital se halla lateral ( como en la muñeca derecha). Cuando la estiloides no se halla lateral , podemos deducir que la pronación radiocubital distal es incompleta ( muñeca izquierda): en esta proyección radiológica podemos sospechar que en la muñeca izquierda la articulación radiocubital distal no tiene una función normal.

– una proyección estricta de muñeca ( radio, semilunarl y capitate alineados )

En un perfil estricto de ña muñeca sana, la cortical dorsal de las extremidades distales de radio y cúbito se hallan alineadas ( como en la muñeca derecha). En la muñeca izquierda podemos observar la antepulsión a volar de la metáfisis distal del radio ( lo cual traduce patología) . Observarán ustedes que no digo que el cúbito tenga una traslación dorsal; digo que el radio tiene una traslación volar: el cúbito es estático dentro del arco de movimiento de la articulación radiocubital distal; es el radio el que tiene movimiento!

Esta proyección de perfil sin carga es a veces poco significativa y la traslación entre radio y cúbiito es poco importante. Es por ello que , siempre que sospecho clínicamente una patología de la articulación radiocubital distal, incluyo un estudio radiológico dinámico .

– proyección comparativa de perfil en carga de la muñeca.
Se solicita al paciente que levante un peso con el codo extendido y el antebrazo en pronación . Si la articulación radiocubital distal es inestable, el peso provocará la traslación de la mano, el carpo y el radio sobre el eje de cúbito fijo.

Muñeca derecha con articulación radiocubital distal congruente.

En la muñeca izquierda el cúbito protruye a dorsal con la carga pues la mano y el carpo se trasladan a volar.

Vuelvo a repetir que el diagnóstico de la inestabilidad radiocubital distal es básicamente clínico; sin embargo hay ocasiones en que merece la pena evidenciarlo o seguirlo en el tiempo con un estudio barato y sencillo . Estas 3 proyecciones radiológicas comparativas entre ambas muñecas pueden ser de utilidad.

No todo el dolor en el compartimento cúbitocarpiano es debido a una lesión del fibrocartílago triangular

Posted on 25/06/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Responder

La articulación pirámido-pisiforme tiene entidad clínica individualizada y como tal puede ser el origen de dolor en el compartimento cúbito-carpiano de la muñeca.

La articulación puede ser palpada en el márgen cubital del carpo : puede objetivarse derrame articular, puede valorarse un ganglión a dicho nivel y puede palparse un cepillo articular en todo comparable al cepillo de la articulación fémoropatelar. De hecho la articulación pirámido-pisiforme es en todo comparable a la fémoro-patelar: el pisiforme , al igual que la rótula, sirve de polea de transmisión de cargas del tendón del Flexor Carpi Ulnaris ( FCU ). Dicho tendón se inserta sobre su periostio en su camino hacia los huesos piramidal y ganchoso ( Triquetrum y Hamatum) .

Para valorar la inestabilidad y la artropatía de las superficies articulares debe flexionarse ligeramente la muñeca para relajar el tendón del FCU . Con dicha maniobra podemos valorar el roce articular transversal y longitudinal , que en caso de ser patológico desencadenará dolor que el paciente referirá al márgen cúbito-carpiano de la muñeca.

Es difícil conseguir un buen estudio radiológico de la articulación dada su orientación espacial aunque, si el paciente no tiene mucho dolor y puede hiperextender bien la muñeca, puede objetivarse la articulación en la proyección radiológica de túnel carpiano.

De todas formas el estudio que prefiero para el estudio de la articulación pirámido-pisiforme es la RMN que mostrará también lesiones de la superficie cartilaginosa e incluso edema subcondral y quistes óseos subcontrales.

En el caso que presento a continuación se aprecian claramente osteofitos próximales y distales, geodas subcondrales y derrame articular y pérdida de la congruencia articular.

El primer tratamiento que propongo al paciente es la infiltración con Ácido hialurónico.
Si no es efectivo, propongo cirugía que comporta la exéresis del pisiforme.
Sin embargo , la mayoría de los pacientes responden muy bien a las/s infiltracione/es.

La articulación pirámidopisiforme existe y debe ser explorada durante la valoración de un caso de dolor en el márgen cubital del carpo.

Dolor en el borde cubital del carpo ( primera parte)

Posted on 27/04/2013 por Dra. Mireia Esplugas

El síndrome que voy a exponer a continuación puede ser congénito o adquirido tras una fractura de radio. Se trata del Síndrome de Impactación Cúbito Carpiano. Se define por las lesiones en cúbito distal, fibrocartílago triangular, semilunar, piramidal y la articulación entre ambos ( es decir la articulación luno-triquetral) que van apareciendo, progresivamente, con los años, debido al choque mecánico entre la extremidad distal del cúbito y las estructuras que tiene a su alrededor.

En los casos en que el estudio RX muestra un cúbito largo, es fácil su diagnóstico.
El problema aparece cuando el cúbito en las RX no se ve largo…. Cómo puede definirse un síndrome de impactación si el cúbito no es largo?

La respuesta es : En el momento que cerramos Fuertemente el puño para coger algo que pese , el cúbito se traslada a distal . Además para coger algo con fuerza la muñeca siempre se coloca en extensión dorsal y en inclinación cubital. Estos factores mecánicos son los que provocant que el cúbito choque contra el semilunar o el piramidal ( según sus formas respectivas) aprisionando al fibrocartílago triangular que se halla en medio.

Aquí presento las RMNs de un paciente con un síndrome de impactación cúbito-semilunar, con perforación central degenerativa del fibrocartílago triangular y quiste subcondral en la vertiente cubital del semilunar, con edema óseo circundante e integritat de la superfície articular.

La primera imagen es un T1 donde se define bien la lesión del semilunar, redondeada, en el borde óseo. La segunda imagen es un T2, donde apreciamos que el contenido de la lesión es líquido, tiene edema a su alrededor, el cartílago en su superfície está íntegro, y el fibrocartílago triangular se ve desdibujado.
La tercera imagen es el T1 en perfil donde se aprecia que la lesión está en la zona dorsal del semilunar ( debido a que la impactación se da en extensión y desviación cubital de la muñeca). En la última imágen se observa bien que la parte central del fibrocartílago triangular, que tendría que estar sobre la cúpula del semilunar, no existe.

El paciente debe saber que su patología es mecánica pura; que ciertos movimentos la agravan;
El tratamiento definitivo es acortar el cúbito: por artroscopia ( como en este caso) o por cirugía abierta.

En definitiva:
– el dolor en el márgen cubital de la muñeca puede ser un síndrome de impactación cúbito-carpiano incluso en caso de cúbito corto.
– no todas las imágenes por RMN quísticas y de edema en el semilunar corresponden a una Enfermedad de Kiemböck.

No siempre es una rizartrosis

Posted on 14/04/2013 por Dra. Mireia Esplugas

El origen más frecuente de dolor en la base de la columna del pulgar es la Rizartrosis. La rizartrosis es la artropatía degenerativa de la articulación trapeciometacarpiana. Se classifica en 4 grados según los hallazgos radiológicos ( ver el post sobre Cómo realizar proyecciones radiológicas correctas de la base del pulgar).

Pero el dolor mecánico en la base del pulgar también puede tener su origen en la articulación escafotrapeciotrapezoidea. En este caso el dolor es más proximal , justo a nivel del borde donde se inicia el reborde de la eminencia tenar. El dolor se exacerba con la extensión de la muñeca asociada a desviación radial ( por ejemplo al hacer apoyo sobre las manos para levantarse del sofá).No es infrecuente que la paciente tenga historia de ganglión volar del carpo paraarterial radial.
A menudo pueden asociarse ambas:rizartrosis con artropatía escafotrapeciotrapezoidea. Se denomina entonces artropatía peritrapecial. Debe valorarse siempre su presencia antes de iniciar el tratamiento de una rizartrosis pues éste será Diferente.

No todos los dolores mecánicos de la base del pulgar son una rizartrosis!

Cómo valorar radiológicamente la base de la columna del pulgar?

Posted on 13/04/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Responder

Cuando valoramos una proyección posteroanterior de la Mano , no estamos viendo una anteroposterior de la columna del pulgar sinó su perfil.

Tal como podéis valorar , a nivel de la articulación metacarpofalángica se dibuja bien el sesamoideo en perfil….. O sea que una posteroanterior de Mano es en realidad un perfil de la columna de pulgar.

Para valorar realmente una anteroposterior de la columna de pulgar , debe solicitarse que sobre el book radiológico el paciente coloque la cara dorsal del pulgar manteniendo la mano pronada y la primera comisura bien abierta para evitar que los dedos trifalángicos se sobrepongan al pulgar. Si realizamos una anteroposterior de la columna del pulgar sin apoyar el de do sobre el book, la inclinación que adoptará el dedo no nos permitirá ver bien las articulaciones.

Estas 2 proyecciones, bien realizadas, nos permitirán valorar las articulaciones interfalángica, metacarpofalángica, trapeciometacarpiana, escafotrapeciotrapezoidea con un ángulo de 90 grados entre cada proyección .
Podremos así diagnosticar subluxaciones, luxaciones, pinzamientos articulares ,…

Ventajas funcionales de la síntesis estable de las fracturas de falange.

Posted on 27/03/2013 por Dra. Mireia Esplugas

Responder

Paciente d 19 años que ingresó en nuestro centro afecto de Fractura de F2 del pulgar, fractura transversa de la F1 del índice, fractura conminuta de la F2 del índice con afectación del aparato extensor al mismo nivel.

Se procedió a síntesis anterógrada de la F1 con 2 agujas de Kirshner introducidas con la articulación metacarpofalángica en flexión máxima para no limitar la rehabilitación precoz.no coloqué placa de síntesis pues tengo comprobado que en la F1 las placas dan lugar a gran número de rigideces que obligan a su retarda y a tenolisis. En la F2 conminuta procedí a colocar placa con injerto de radio, en lidera rotación radial para facilitar la pinza término-terminal de un índice que por la lesión del aparato extensor asociada ya se preveía que tendría poca mobilidad de IFD. Se inició kinesiterapia activa autoasistida a los 3días postop.
Se retiraron las agujas tras consolidación de la F1.
Este es el estado actual a las 9 semanas postoperatorias.