Trapeziometacarpal Ligaments Biomechanical Study: Implications in Arthroscopy

Mireia Esplugas, MD;  Alex Lluch-Bergada, MD; Nathalie Mobargha, MD, PhD;

Manuel Llusa-Perez, MD, PhD;  Elisabet Hagert, MD, PhD;  Marc Garcia-Elias, MD, PhD

Abstract

Purpose In the presence of early osteoarthritis, changes to the trapeziometacarpal joint (TMJ) often result in pain and is associated with joint instability and a tendency of dorsoradial subluxation. In these instances, arthroscopy may be indicated to: (1) assess the extent of cartilage disease and the laxity of ligaments and to (2) treat TMJ instability. The purpose of our study was to biomechanically analyze which ligaments are the primary stabilizers of the TMJ.

Methods Overall, 11 fresh-frozen human cadaver specimens were dissected and attached to a testing device with the thumb positioned in neutral abduction, neutral flexion, and neutral opposition. The four extrinsic and five intrinsic muscle tendons acting on the TMJ were simultaneously loaded with weights proportional to their physiological cross-sectional area. The dorsal, volar, and ulnar groups of ligaments were dissected. A motion-tracking device, FasTrak (Polhemus Inc., Colchester, VT), was used to study the spatial position of the base of the first metacarpal bone (MC1), before and after random sectioning of each of the ligaments. Statistical analysis of the MC1 translation along the transverse XY plane was performed using one-way analysis of variance and a paired t-test, with a significance level of p < 0.05.

Results After isolated sectioning of the volar or the ulnar ligaments, the MC1 moved dorsoradially with an average of 0.150 mm (standard deviation [SD]: 0.072) and 0.064 mm (SD: 0.301), respectively. By contrast, the destabilization of the MC1 after sectioning of the dorsal ligaments was substantially larger (0.523 mm; SD: 0.0512; p = 0.004).

Conclusions Sectioning of the dorsal ligament group resulted in the greatest dorsoradial translation of the MC1. Consequently, the dorsal ligaments may be regarded as the primary TMJ stabilizers.

Clinical Relevance This study suggests that stabilizing arthroscopic shrinkage of the TMJ should be targeted toward the dorsal TMJ ligaments

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0036-1581052

Enfermedad de De Quervain: anatomía de la primera corredera dorsal del carpo

La enfermedad de De Quervain es una patología englobada dentro del concepto de tenosinovitis estrenosante del carpo.
El problema radica a nivel de la primera corredera dorsal del carpo. Dicha corredera se halla a 1 través de dedo de la punta de la estiloides del radio . Tal como podéis ver en la fotografía adjunta, tiene una anchura de casi 2 través es de dedo siguiendo el márgen radial del radio.

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Dentro de ella discurren 2 tendones. El más grueso y radial es el tendón del músculo abductor largo del pulgar ( APL- Abductor Pollicis Longus) ; el más fino y cubital es el tendón del músculo extensor corto del pulgar ( EPB- Extensor Pollicis Brevis).

Se da en las madres de lactantes o de niños pequeños a los que tienen que levantar y sujetar en flexión mantenida de muñeca. También se da en ciertas profesiones que requieren el uso continuado de tijeras, grapadoras,cortantes, herramientas de despiece,….
El/la paciente presentan dolor en la zona de la polea, con tumefacción local palpable y frecuentemente resorte tendinoso localizado a la entrada o a la salida de la polea. Les duele al estrujar la bayeta y al usar la fregona o limpiar cristales. Deben cambiar la posición de la mano al amamantar por no poder sujetar al lactante.

El estudio de la Enfermedad de De Quervain debe incluir: Un estudio radiológico capaz de descartar patología asociada de la columna del pulgar , de la articulación escafotrapeciotrapezoidea, de la articulación radio escafoidea o patología osteofítica del suelo de la primera corredera dorsal del carpo. Yo practico siempre al paciente una ecografía dinámica en la consulta ( tengo la suerte de poseer en la misma un ecógrafo portátil) : con ella valoró la distensión líquida de la vaina tendinosa, el deslizamiento tendinoso y puedo valorar si se halla limitado en 1 o en ambos tendones. No se requiere un estudio por RMN si no existe sospecha clínica de patología asociada.

Son patologías autolimitadas si se modifican las posiciones o movimientos que las han generado y se combina con una ortesis de inmobilización nocturna y ,si se requiere, también diurna. La ortesis debe limitar el deslizamiento de los tendones APL y EPB: por lo tanto debe inmovilizar la desviación radial de la muñeca, la abducción del primer metacarpiano y la flexión de la articulación metacarpofalángica. La articulación interfalángica del pulgar sobre la que actúan el FPL y el EPL ( Flexor Pollicis Longus y Extensor Pollicis Longus) no tiene porque bloquearse.

Si persiste el dolor o la inflamación puede asociarse a tratamiento fisioterapéutico encaminado a disminuir los signos inflamatorios y a disminuir el dolor. Considero la Enfermedad de De Quervain una patología basada en un conflicto contenido-continente: para evitar tener que actuar sobre el continente ( polea) debe disminuirse el volúmen del contenido ( líquido o tenosinovitis de la vaina de los tendones extensores) . Muchas son las medidas fisioterapéuticas que pueden ofrecerse :dejaré a los profesionales decidir cuáles están indicadas en cada caso y en cada fase del proceso evolutivo de la enfermedad. Mi experiencia a lo largo de los años me ha enseñado que mejoran al paciente en un 80 de los casos, sobretodo si el paciente es capaz de evitar los movimientos o las posiciones que originaron la enfermedad.

Sin embargo existe un 20 por ciento de casos que no mejoran o que no pueden obviar los gestos desencadenantes. En estos casos, si la ecografía sigue mostrando tenosinovitis del APL o del EPB , infiltro debajo de la polea. Si la ecografía descarta distensión de la vaina ( Contenido) asumo que el problema está en la polea ( continente) : rigidez de la misma o presencia de polea propia del EPB dentro de la primera corredera dorsal del carpo. En estos casos, indico liberación quirúrgica.

Quería , no obstante, destacar el principal problema de la infiltración y de la cirugía: se llama Rama Sensitiva Dorsal del Nervio Radial.
Se halla adyacente a la vena cefálica y corre sobre o al lado de la corredera.

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Durante la cirugía no es difícil localizarla y preservarla. Sin embargo durante la infiltración no es raro dañarla.
Qué hago para evitarlo?
Infiltro de proximal a distal con la aguja a 45grados de inclinación respecto al plano de la mesa. No pongo anestesia local en la piel para evitar anestesiar el nervio. Advierto siempre al paciente de que introduciré la aguja lentamente y que si nota una corriente eléctrica debe avisarme sin retirar bruscamente la mano. De esta forma consigo entrar debajo de la corredera . Compruebo que estoy debajo pidiendo al paciente que mueva el pulgar: noto como se deslizan los tendones debajo de mi aguja. Si la aguja quiere moverse, significará que estoy intratendinosa y retiraré suavemente hasta que el movimiento del pulgar activo no mueva la aguja. La aguja debe introducirse de proximal a distal y de radial a cubital. Si os fijáis en la pieza anatómica que disequé, ésta es la posición anatómica de la polea. Al inyectar, el líquido debe quedar debajo de la polea: si lo hemos hecho correctamente la misma se hinchará en forma tubular. Si no estamos debajo de ella, el líquido difundirá por el subcutáneo y no será efectivo ( y tendrá una alta probabilidad de ocasionar una hipocromia de la dermis que aparecerá tras un mes de la inyección corticoidea).

Así es como trato yo la enfermedad de De Quervain: opero muy pocas , sólo las que recidivan tras la curación con la infiltración y siempre tras haber descartado patología coadyuvante ( artropatía TMC o de STT, síndrome interseccional, artropatía dinámica radio escafoidea.,,). Espero que esta entrada os haya sido de ayuda.

Nuestras amigas las férulas de extensión dinámica de las articulaciones IFP de los dedos trifalángicos

Tantas veces recibo en la consulta dedos trifalángicos rígidos en flexión ….. Tantas veces el paciente se recupera tan sólo prescribiéndole una férula de extensión dinámica de la IFP…. Que he pensado sería bueno hablar sobre estas férulas.

La articulación interfalángica proximal de los dedos trifalángicos es una articulación troclear . Para poder flexoextensionar en su totalidad requiere:
– unas superficies articulares congruentes
– unos tejidos blandos circundantes flexibles, no retraídos y con capacidad de deslizamiento de los unos sobre los otros.
Si ello no se cumple, la articulación evolucionará a la rigidez. Hablamos de rigidez en flexión cuando la articulación tiene un déficit de extensión; etiquetamos de rigidez en extensión cuando la IFP presenta un déficit de flexión.

Habláremos hoy de la rigidez en flexión de la IFP.
Qué la provoca?
1/ La mayoría de los casos aparecen tras un traumatismo en hiperextensión de la IFP mal inmovilizada!!. Tal como explico en la entrada “cómo y porqué inmovilizar las MTCFs y las IFPs” que podéis encontrar en este blog, las IFP deben SIEMPRE ser inmovilizadas en extensión completa . Si la articulación no se halla en extensión, los ligamentos colaterales ( principal y accesorio) y la placa volar se encuentran en una situación acortada. Si permanecen acortados más de 2 semanas, en el contexto de un dedo traumático ( edematoso, con procesos reparadores celulares en acción) , quedarán rígidos y acortados: si ello pasa, no permitirán a la IFP tener una extensión pasiva completa.

2/otras causas de dedo rígido en flexión post traumático son:
– las lesiones de las poleas que provocan que los tendones flexores adquieran una posición en cuerda de guitarra
– las cirugías practicadas a nivel de los tendones flexores
– las fracturas articulares de la IFP

En todos estos casos debemos recordar la utilidad que nos ofrecerá el uso de una férula de extensión dinámica de la IFP.

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La férula permite al paciente la movilidad activa en flexión de todas las articulaciones del dedo. Cuando el dedo está en posición de reposo, la férula elogia progresivamente todas las estructuras volares de la IFP, es decir, la placa volar, la inserción a la placa volar del ligamento colateral accesorio, la piel y hasta la polea.
Pero para qué sea útil debe cumplir una serie de requisitos: por ello la talla de la férula es muy importante. En la zona proximal la férula debe apoyarse a nivel de la cara volar de la articulación metacarpofalángica, es decir a nivel de las últimas líneas transversales que tenemos en la palma de la mano. En la zona distal la férula debe apoyarse a nivel del cuello de la segunda falange (F2), es decir no debe sobrepasar la línea palmar de la articulación interfalalángica .
Debemos explicar al paciente que la fuerza que ejerce la férula puede graduarse : si antes de colocársela la flexiona del todo, tendrá menos fuerza de extensión. Debe colocarla así al principio del tratamiento pues sí empieza con una férula con gran poder de extensión le dolerá y no la llevará. A medida que vaya tolerando el uso de la férula, debe darle más tensión. Ello se consigue extendiendo el muelle antes de colocársela.
Al principio, no debe recomendarse su uso continuo para evitar edema del dedo y mala tolerancia por dolor. Debe irse aumentando el tiempo de uso progresivamente.
Todas las rigideces en flexión sin artrodesis articular de base mejoran con el uso de la férula de extensión dinámica de la IFP.

Este es el caso de una reparación de tendones flexor de un anular. El paciente presenta una rigidez en flexión de la IFP y de la IFD. La IFP tiene MOBILIDAD activa no así la IFD a la que se le practicó una tenodesis del FDP.

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Para disminuir la deformidad en gancho residual, se prescribió una férula de extensión dinámica del dedo.
Este es el resultado obtenido:

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Este paciente presenta lesión de poleas A3 y A4. Antes de plantear una opción quirúrgica reparadora debe llevar una férula de extensión dinámica de la IFP . Con ella la rigidez en flexión articular a 60 grados que presenta mejorará . La cirugía será menos compleja y el resultado final será mejor.

Recordad: una férula de extensión dinámica bien puesta, bien explicada al paciente , y bien controlada evitará pacientes insatisfechos y artrolisis quirúrgicas de la IFP innecesarias.