Entrevista en Top Doctors sobre la artroscopia de Muñeca
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Segundo video de la serie dedicada al ligamento escafosemilunar. Herramientas diagnósticas.
¿ Cómo cuidar mi yeso o mi vendaje?
En este video que confeccionamos junto a la DUE Esperanza Uriz para la página web de Activamutua podemos aprender aspectos prácticos de la vida diaria de ¿cómo cuidar un yeso ? ¿ qué medidas tomar al llevar colocado un yeso o un vendaje? ¿ cómo puedo solucionar mis dudas sobre mi yeso?
Útil, práctico, sencillo, claro y , ante todo, realizado con conocimiento sobre el tema.
Inestabilidad del tendón ECU ( tendón cubital posterior)
No todo el dolor del compartimento cúbito carpiano tiene su origen en el fibrocartílago triangular. Una causa frecuente es la inestabilidad del tendón del ECU o cubital posterior. Normalmente es post traumática aunque también puede darse en enfermedades reumáticas.
El tendón del ECU está estabilizado por el ligamento anular dorsal del carpo en su sexta corredera. Sin embargo, la estructura que más lo estabiliza es una vaina propia subyacente a esta sexta corredera. La sexta corredera es holgada pues el tendón tiene fisiológicamente el poder de trasladarse desde el márgen radial hasta el márgen cubital de la epífisis distal del cúbito cuando el antebrazo supina o prona respectivamente. En pronación del antebrazo el tendón es fácilmente palpable en el márgen cubital de la epífisis distal del cúbito. En supinación máxima del antebrazo, el tendón es palpable en el márgen radial de dicha epífisis distal del cúbito.
El tendón puede sufrir inestabilidad como en el vídeo: se relaciona normalmente con la lesión de la vaina propia tendinosa. Cuando se lesionan tanto la vaina propia como la inserción cubital de la sexta corredera, el tendón puede llegar a colocarse volar a la epífisis distal del cúbito.
El tratamiento definitivo es quirúrgico. Tras abordar la inserción cubital de la sexta corredera debe siempre valorarse el estado de la corredera propia tendinosa y debe repararse la misma si se comprueba que está dañada u holgada. Seguidamente debe reanclarse la inserción cubital de la sexta corredera. Si ello no es posible, debe realizarse una plástia estabilizadora con una lengüeta de ligamento anular dorsal del carpo.
En mi caso, realizo la intervención bajo anestesia local. De esta forma puedo comprobar la estabilidad de la reparación tanto de la vaina propia como de la corredera y compruebo que la plástia no haya quedado demasiado estenótica y no impida el correcto deslizamiento del tendón durante los diferentes rangos de movilidad de la muñeca y del carpo en flexo- extensión, pronosupinación del antebrazo y pronosupinación del carpo.
No todo el dolor en el compartimento cúbitocarpiano es debido a una lesión del fibrocartílago triangular
La articulación pirámido-pisiforme tiene entidad clínica individualizada y como tal puede ser el origen de dolor en el compartimento cúbito-carpiano de la muñeca.
La articulación puede ser palpada en el márgen cubital del carpo : puede objetivarse derrame articular, puede valorarse un ganglión a dicho nivel y puede palparse un cepillo articular en todo comparable al cepillo de la articulación fémoropatelar. De hecho la articulación pirámido-pisiforme es en todo comparable a la fémoro-patelar: el pisiforme , al igual que la rótula, sirve de polea de transmisión de cargas del tendón del Flexor Carpi Ulnaris ( FCU ). Dicho tendón se inserta sobre su periostio en su camino hacia los huesos piramidal y ganchoso ( Triquetrum y Hamatum) .
Para valorar la inestabilidad y la artropatía de las superficies articulares debe flexionarse ligeramente la muñeca para relajar el tendón del FCU . Con dicha maniobra podemos valorar el roce articular transversal y longitudinal , que en caso de ser patológico desencadenará dolor que el paciente referirá al márgen cúbito-carpiano de la muñeca.
Es difícil conseguir un buen estudio radiológico de la articulación dada su orientación espacial aunque, si el paciente no tiene mucho dolor y puede hiperextender bien la muñeca, puede objetivarse la articulación en la proyección radiológica de túnel carpiano.
De todas formas el estudio que prefiero para el estudio de la articulación pirámido-pisiforme es la RMN que mostrará también lesiones de la superficie cartilaginosa e incluso edema subcondral y quistes óseos subcontrales.
En el caso que presento a continuación se aprecian claramente osteofitos próximales y distales, geodas subcondrales y derrame articular y pérdida de la congruencia articular.
El primer tratamiento que propongo al paciente es la infiltración con Ácido hialurónico.
Si no es efectivo, propongo cirugía que comporta la exéresis del pisiforme.
Sin embargo , la mayoría de los pacientes responden muy bien a las/s infiltracione/es.
La articulación pirámidopisiforme existe y debe ser explorada durante la valoración de un caso de dolor en el márgen cubital del carpo.
Dolor en el borde cubital del carpo ( primera parte)
El síndrome que voy a exponer a continuación puede ser congénito o adquirido tras una fractura de radio. Se trata del Síndrome de Impactación Cúbito Carpiano. Se define por las lesiones en cúbito distal, fibrocartílago triangular, semilunar, piramidal y la articulación entre ambos ( es decir la articulación luno-triquetral) que van apareciendo, progresivamente, con los años, debido al choque mecánico entre la extremidad distal del cúbito y las estructuras que tiene a su alrededor.
En los casos en que el estudio RX muestra un cúbito largo, es fácil su diagnóstico.
El problema aparece cuando el cúbito en las RX no se ve largo…. Cómo puede definirse un síndrome de impactación si el cúbito no es largo?
La respuesta es : En el momento que cerramos Fuertemente el puño para coger algo que pese , el cúbito se traslada a distal . Además para coger algo con fuerza la muñeca siempre se coloca en extensión dorsal y en inclinación cubital. Estos factores mecánicos son los que provocant que el cúbito choque contra el semilunar o el piramidal ( según sus formas respectivas) aprisionando al fibrocartílago triangular que se halla en medio.
Aquí presento las RMNs de un paciente con un síndrome de impactación cúbito-semilunar, con perforación central degenerativa del fibrocartílago triangular y quiste subcondral en la vertiente cubital del semilunar, con edema óseo circundante e integritat de la superfície articular.
La primera imagen es un T1 donde se define bien la lesión del semilunar, redondeada, en el borde óseo. La segunda imagen es un T2, donde apreciamos que el contenido de la lesión es líquido, tiene edema a su alrededor, el cartílago en su superfície está íntegro, y el fibrocartílago triangular se ve desdibujado.
La tercera imagen es el T1 en perfil donde se aprecia que la lesión está en la zona dorsal del semilunar ( debido a que la impactación se da en extensión y desviación cubital de la muñeca). En la última imágen se observa bien que la parte central del fibrocartílago triangular, que tendría que estar sobre la cúpula del semilunar, no existe.
El paciente debe saber que su patología es mecánica pura; que ciertos movimentos la agravan;
El tratamiento definitivo es acortar el cúbito: por artroscopia ( como en este caso) o por cirugía abierta.
En definitiva:
– el dolor en el márgen cubital de la muñeca puede ser un síndrome de impactación cúbito-carpiano incluso en caso de cúbito corto.
– no todas las imágenes por RMN quísticas y de edema en el semilunar corresponden a una Enfermedad de Kiemböck.
Cómo valorar radiológicamente la articulación radiocarpiana?
Estas 2 radiografías corresponden al mismo caso y están realizadas en la misma hora: Porqué en la primera, la articulación radioescafoidea aparece pinzada y el escafoides parece hundido y subluxado a dorsal?Porqué en la segunda se aprecia un mantenimineto del espacio articular radioescafoideo? La Primera es una proyección posteroanterior a 0º de elevación; la segunda es una posteroanterior a 25º de elevación ( posteroanterior con rollo de softban nuevo colocado debajo de la mano con codo sobre la mesa).
La antigua fractura del macizo estiloideo ha consolidado en flexión siendo la inclinación de la superficie articular del radio mayor a los 20º anatómicos en el plano posteroanterior. La única forma de que los rayos RX sean paralelos a la superficie articular para poder apreciar el espacio articular existente es elevar la mano sobre el eje del codo más de 20º.
Como médicos que diagnosticamos con Rx no debemos conformarnos con según qué proyecciones radiológicas se realizan . El estudio radiológico debe siempre estar orientado a diagnosticar o descartar. Las posiciones no deben ser siempre estándard. Es nuestra tarea exigir proyecciones útiles.
Bienvenidos al Blog de Cirugía de la Mano y el Carpo. Dra. Mireia Esplugas
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Nací en 1965. Tras estudiar en el Liceo Francés de Barcelona, me Licencié en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona y realicé mi especialidad vía MIR en el Hospital del Parc Taulí de Sabadell hasta 1995. A partir de ese momento, empecé a especializarme en la Cirugía de la Mano. Fui responsable de la Unidad De Cirugía de la Mano de Fremap Barcelona durante 9 años; actualmente lo soy De Activamutua y trabajo en Tarragona.
En estos más de 18 años dedicados a la Cirugía de la Mano he estudiado, dudado, sufrido, preguntado a mis queridos maestros, aprendido de mis errores y de mis dudas……Sigo aprendiendo , estudiando , profundizando y actualizándome en este Precioso e Inmenso mundo de la Patología y la Cirugía de la Mano y de la Muñeca….
Con este Blog no pretendo sentar cátedra…..sólo pretendo explicar porqué y cómo abordo cada día mi trabajo como Centro de Referencia Nacional de la Patología de la Mano y de la Muñeca de Activamutua….Sólo pretendo que el Blog pueda ser útil a todos los Profesionales interesados en el Mundo de la Patología de la Mano y de la Muñeca….Cuando yo empecé no había la posibilidad de leer sobre un tema interesante desde un ordenador, una tablet o un teléfono…Ojalá!!! Pienso que dicha oportunidad debe ser potenciada.
Bienvenidos al Blog sobre Cirugía de la Mano y el Carpo. Si es de utilidad a muchos, ya valdrá la pena el esfuerzo. Estaré encantada de interaccionar vía Tuitter en @DraEsplugas con vosotros: podemos aprender juntos!!
Dra. Mireia Esplugas 