Trapeziometacarpal Ligaments Biomechanical Study: Implications in Arthroscopy

Mireia Esplugas, MD;  Alex Lluch-Bergada, MD; Nathalie Mobargha, MD, PhD;

Manuel Llusa-Perez, MD, PhD;  Elisabet Hagert, MD, PhD;  Marc Garcia-Elias, MD, PhD

Abstract

Purpose In the presence of early osteoarthritis, changes to the trapeziometacarpal joint (TMJ) often result in pain and is associated with joint instability and a tendency of dorsoradial subluxation. In these instances, arthroscopy may be indicated to: (1) assess the extent of cartilage disease and the laxity of ligaments and to (2) treat TMJ instability. The purpose of our study was to biomechanically analyze which ligaments are the primary stabilizers of the TMJ.

Methods Overall, 11 fresh-frozen human cadaver specimens were dissected and attached to a testing device with the thumb positioned in neutral abduction, neutral flexion, and neutral opposition. The four extrinsic and five intrinsic muscle tendons acting on the TMJ were simultaneously loaded with weights proportional to their physiological cross-sectional area. The dorsal, volar, and ulnar groups of ligaments were dissected. A motion-tracking device, FasTrak (Polhemus Inc., Colchester, VT), was used to study the spatial position of the base of the first metacarpal bone (MC1), before and after random sectioning of each of the ligaments. Statistical analysis of the MC1 translation along the transverse XY plane was performed using one-way analysis of variance and a paired t-test, with a significance level of p < 0.05.

Results After isolated sectioning of the volar or the ulnar ligaments, the MC1 moved dorsoradially with an average of 0.150 mm (standard deviation [SD]: 0.072) and 0.064 mm (SD: 0.301), respectively. By contrast, the destabilization of the MC1 after sectioning of the dorsal ligaments was substantially larger (0.523 mm; SD: 0.0512; p = 0.004).

Conclusions Sectioning of the dorsal ligament group resulted in the greatest dorsoradial translation of the MC1. Consequently, the dorsal ligaments may be regarded as the primary TMJ stabilizers.

Clinical Relevance This study suggests that stabilizing arthroscopic shrinkage of the TMJ should be targeted toward the dorsal TMJ ligaments

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0036-1581052

¿ Cómo cuidar mi yeso o mi vendaje?

En este video que confeccionamos junto a la DUE Esperanza Uriz para la página web de Activamutua podemos aprender aspectos prácticos de la vida diaria de ¿cómo cuidar un yeso ? ¿ qué medidas tomar al llevar colocado un yeso o un vendaje? ¿ cómo puedo solucionar mis dudas sobre mi yeso?

Útil, práctico, sencillo, claro y , ante todo, realizado con conocimiento sobre el tema.

 

Síndrome de Dolor Regional Complejo SDRC ( Parte 1)

El SDRC ha fue antaño conocido bajo diversos nombres: Atrofia de Sudeck, algoneurodistrofia,….La IASP ( International Assotiation Study Pain) tiene establecidos unos criterios diagnósticos……
Actualmente hay quien aboga porque no existe como entidad propia…..
Su tratamiento es complejo y no estandarizado.

Sus nombres o su tratamiento no es lo que más importa en este post…..
LO QUE ES REALMENTE IMPORTANTE ES SU PREVENCIÓN !!!!

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Y prevenirlo es evitar ESTO!!!!
Un vendaje colocado quizá con demasiado ímpetu de entrada… Quién sabe!
Un vendaje mal colocado de entrada: seguro! ( articulaciones metacarpoafalángicas descubiertas, no permite flexión de metacarpofalángicas de 4 y 5 dedos ,..)
Lo que sí está claro es que esta paciente acudió 5 veces a un centro asistencial por dolor; un dolor que no cedía; un dolor que no la dejaba dormir; un dolor que no calmaba ni cambiando la posición de la extremidad ni cambiando el tratamiento analgésico…. Y a pesar de todo ello NADIE sospechó que aquel dolor no era habitual, que los dedos se hinchaban y no se movían por un proceso subyacente incontrolado, no porque la paciente no quisiera moverlos… De nada sirvió cambiarle la medicación…
NADIE le quitó el vendaje; nadie exploró ni le tocó la mano ( fría, tensa, dolorosa al tacto superficial, dolorosa al movimiento pasivo de los dedos, brillante, ..) : le recetaron analgésicos más potentes.

La paciente actualmente llora porque lleva sin dormir días, tiene dolor y ve cómo una fractura no desplazada de radio ha conllevado una limitación de la Mobilidad de los dedos y del hombro que le impiden realizar sus labores.

PREVENIR el SDRC es trabajo de todos: DUES, médicos, FST, estudiantes de enfermería, estudiantes de medicina, estudiantes de FST: TODOS SOMOS PROFESIONALES DE LA SALUD!!!!
Ante la mínima sospecha, ante un dolor exagerado en relación a un traumatismo, ante un edema desproporcionado, debemos ser pro activos y resolutivos. No hace falta ser pro en el último avance terapéutico….. Debemos ser pro en “oler” y anticiparnos al SDRC.
Debemos quitar vendaje; valorar que no haya una lesión nerviosa compresiva que no haya sido diagnosticada previamente; si el vendaje es necesario, colocar uno nuevo en posición funcional; elásto-compresivo, no rígido; iniciar tratamiento de Dolor neuropático; enseñar medidas de drenaje linfático; citar a la paciente cada día si conviene; iniciar tratamiento analgésico físico y medicamentoso….e incluso ingresar para tratamiento parenteral,si es posible. debemos hacernos responsables de la paciente y seguirla detenidamente! no derivarla a un compañero que supuestamente sabe más que nosotros y despreocuparnos de sí la puede recibir al día siguiente o al cabo de 12 días…. Las horas y los días pasan lentamente cuando se está gestando un SDRC!!!

EL TRATAMIENTO DEL SDRC ES COSA DE TODOS Y SU PREVENCIÓN ES LA ÚNICA CLAVE!!!!

No todo el dolor en el compartimento cúbitocarpiano es debido a una lesión del fibrocartílago triangular

La articulación pirámido-pisiforme tiene entidad clínica individualizada y como tal puede ser el origen de dolor en el compartimento cúbito-carpiano de la muñeca.

La articulación puede ser palpada en el márgen cubital del carpo : puede objetivarse derrame articular, puede valorarse un ganglión a dicho nivel y puede palparse un cepillo articular en todo comparable al cepillo de la articulación fémoropatelar. De hecho la articulación pirámido-pisiforme es en todo comparable a la fémoro-patelar: el pisiforme , al igual que la rótula, sirve de polea de transmisión de cargas del tendón del Flexor Carpi Ulnaris ( FCU ). Dicho tendón se inserta sobre su periostio en su camino hacia los huesos piramidal y ganchoso ( Triquetrum y Hamatum) .

Para valorar la inestabilidad y la artropatía de las superficies articulares debe flexionarse ligeramente la muñeca para relajar el tendón del FCU . Con dicha maniobra podemos valorar el roce articular transversal y longitudinal , que en caso de ser patológico desencadenará dolor que el paciente referirá al márgen cúbito-carpiano de la muñeca.

Es difícil conseguir un buen estudio radiológico de la articulación dada su orientación espacial aunque, si el paciente no tiene mucho dolor y puede hiperextender bien la muñeca, puede objetivarse la articulación en la proyección radiológica de túnel carpiano.

De todas formas el estudio que prefiero para el estudio de la articulación pirámido-pisiforme es la RMN que mostrará también lesiones de la superficie cartilaginosa e incluso edema subcondral y quistes óseos subcontrales.

En el caso que presento a continuación se aprecian claramente osteofitos próximales y distales, geodas subcondrales y derrame articular y pérdida de la congruencia articular.

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El primer tratamiento que propongo al paciente es la infiltración con Ácido hialurónico.
Si no es efectivo, propongo cirugía que comporta la exéresis del pisiforme.
Sin embargo , la mayoría de los pacientes responden muy bien a las/s infiltracione/es.

La articulación pirámidopisiforme existe y debe ser explorada durante la valoración de un caso de dolor en el márgen cubital del carpo.

Dolor en el borde cubital del carpo ( primera parte)

El síndrome que voy a exponer a continuación puede ser congénito o adquirido tras una fractura de radio. Se trata del Síndrome de Impactación Cúbito Carpiano. Se define por las lesiones en cúbito distal, fibrocartílago triangular, semilunar, piramidal y la articulación entre ambos ( es decir la articulación luno-triquetral) que van apareciendo, progresivamente, con los años, debido al choque mecánico entre la extremidad distal del cúbito y las estructuras que tiene a su alrededor.

En los casos en que el estudio RX muestra un cúbito largo, es fácil su diagnóstico.
El problema aparece cuando el cúbito en las RX no se ve largo…. Cómo puede definirse un síndrome de impactación si el cúbito no es largo?

La respuesta es : En el momento que cerramos Fuertemente el puño para coger algo que pese , el cúbito se traslada a distal . Además para coger algo con fuerza la muñeca siempre se coloca en extensión dorsal y en inclinación cubital. Estos factores mecánicos son los que provocant que el cúbito choque contra el semilunar o el piramidal ( según sus formas respectivas) aprisionando al fibrocartílago triangular que se halla en medio.

Aquí presento las RMNs de un paciente con un síndrome de impactación cúbito-semilunar, con perforación central degenerativa del fibrocartílago triangular y quiste subcondral en la vertiente cubital del semilunar, con edema óseo circundante e integritat de la superfície articular.

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La primera imagen es un T1 donde se define bien la lesión del semilunar, redondeada, en el borde óseo. La segunda imagen es un T2, donde apreciamos que el contenido de la lesión es líquido, tiene edema a su alrededor, el cartílago en su superfície está íntegro, y el fibrocartílago triangular se ve desdibujado.
La tercera imagen es el T1 en perfil donde se aprecia que la lesión está en la zona dorsal del semilunar ( debido a que la impactación se da en extensión y desviación cubital de la muñeca). En la última imágen se observa bien que la parte central del fibrocartílago triangular, que tendría que estar sobre la cúpula del semilunar, no existe.

El paciente debe saber que su patología es mecánica pura; que ciertos movimentos la agravan;
El tratamiento definitivo es acortar el cúbito: por artroscopia ( como en este caso) o por cirugía abierta.

En definitiva:
– el dolor en el márgen cubital de la muñeca puede ser un síndrome de impactación cúbito-carpiano incluso en caso de cúbito corto.
– no todas las imágenes por RMN quísticas y de edema en el semilunar corresponden a una Enfermedad de Kiemböck.

Bienvenidos al Blog de Cirugía de la Mano y el Carpo. Dra. Mireia Esplugas

Minientrada

Nací en 1965. Tras estudiar en el Liceo Francés de Barcelona, me Licencié en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de Barcelona y realicé mi especialidad vía MIR en el Hospital del Parc Taulí de Sabadell hasta 1995. A partir de ese momento,  empecé a especializarme en la Cirugía de la Mano. Fui responsable de la Unidad De Cirugía de la Mano de Fremap Barcelona durante 9 años; actualmente lo soy De Activamutua y trabajo en Tarragona.

En estos más de 18 años dedicados a la Cirugía de la Mano  he estudiado, dudado, sufrido, preguntado a mis queridos maestros, aprendido de mis errores y de mis dudas……Sigo aprendiendo , estudiando , profundizando y actualizándome en este Precioso e Inmenso mundo de la Patología y la Cirugía de la Mano y de la Muñeca….

Con este Blog no pretendo sentar cátedra…..sólo pretendo explicar porqué y cómo abordo cada día mi trabajo como Centro de Referencia Nacional de la Patología de la Mano y de la Muñeca de Activamutua….Sólo pretendo que el Blog pueda ser útil a todos los Profesionales interesados en el Mundo de la Patología de la Mano y de la Muñeca….Cuando yo empecé no había la posibilidad de leer sobre un tema interesante desde un ordenador, una tablet o un teléfono…Ojalá!!! Pienso que dicha oportunidad debe ser potenciada.

Bienvenidos al Blog sobre Cirugía de la Mano y el Carpo. Si es de utilidad a muchos, ya valdrá la pena el esfuerzo. Estaré encantada de interaccionar vía Tuitter en @DraEsplugas con vosotros: podemos aprender juntos!!