Muscular control of the thumb trapeziometacarpal joint: how to take advantage of the binomial First Dorsal Interosseous/Abductor Pollicis Longus?

Mireia Esplugas (1), Nathalie Mobargha (2), Alex LLuch (3), Marc Garcia-Elias (4);
Elisabet Hagert (5).
(1) Clínica Activamutua, Tarragona, Spain; (2) Karolinska Institutet, Stckholm, Sweden;
(3)(4)Institut Kaplan, Barcelona, Spain; (5) Hand and Foot Surgery Center, Stockholm, Sweden.

Purpose:
A joint can be defined as stable when, subjected to physiological loads, it doesn’t dislocate nor damage the articular surfaces and/or the supporting soft tissues and doesn’t require extra work from the neuromuscular system to perform its tasks.
The thumb trapeziometacarpal joint (CMC1) is an articulation that allows great degrees of mobility and stability during pinch and grip , although it is constitutionally unstable because of its saddle-shaped articulating surfaces. Its joint congruity depends on the action of restraining ligaments and 9 periarticular muscles; its joint stability highly depends on propioception which needs of the intact function of ligaments, a preserved joint innervation and a competent reflex control of periarticular muscles.
CMC1 osteoarthritis (OA) affects 20-60% of women. One of the described contributors to joint OA is a failure of joint stabilization.

The aims of this study were:
(1) to assess muscular control of CMC1 joint for the purpose of differentiate which are the muscles that tend to stabilize CMC1 and which are the ones that tend to destabilize it ,
(2) to define a proprioceptive treatment aimed at preventing CMC1 instability through selective muscular control.

Material and methods:
Ten fresh specimens without radiographic CMC1 OA were dissected. The 9 muscles, intrinsic and extrinsic, directly involved in controlling the CMC1, were prepared. The joint ligaments were preserved. A specially designed device was used . Each muscle and its effect on the CMC1 joint was
tested in 7 different positions. Spatial positional variations experienced by the base of the first metacarpal (M1) were checked and registered with FasTrak System.

Results:
Among the 9 muscles studied herein, the most active ones over the CMC1 joint are the First Dorsal Interosseous muscle (D1) and the Abductor Pollicis Longus muscle (APL).
The upload of D1 modifies M1 position in the horizontal plane (ulnar translation) in 4/10 specimens and in the vertical plane (distal translation) in 8/10 specimens with an average of 1.18 mm.
The upload of APL also modifies M1 position in the horizontal plane (radial translation) in 8/10 specimens and in the vertical plane (proximal migration) in 8/10 specimens with an average of 0,29mm.
According to the previous definition of joint stability and to the above results we can postulate that the action of D1 stabilizes the CMC1 joint; it refocuses it and protects the articular surface as it widens it. Similarly, we can say that the action of APL destabilizes the CMC1 joint: it subluxes it radially and pinches its space.

Conclusions:
Painful thumb carpometacarpal joint ,without OA, and without great instability due to ligament injuries can be treated by neuromuscular balance and propioceptive stimulation. This treatment must be targeted to enhance D1 power and avoid APL maximal power.
A better understanding of muscular control of the stability of painful CMC1 without OA improves existing treatments and introduces more specific prevention strategies base don propioception.

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Síndrome de Dolor Regional Complejo SDRC ( Parte 1)

El SDRC ha fue antaño conocido bajo diversos nombres: Atrofia de Sudeck, algoneurodistrofia,….La IASP ( International Assotiation Study Pain) tiene establecidos unos criterios diagnósticos……
Actualmente hay quien aboga porque no existe como entidad propia…..
Su tratamiento es complejo y no estandarizado.

Sus nombres o su tratamiento no es lo que más importa en este post…..
LO QUE ES REALMENTE IMPORTANTE ES SU PREVENCIÓN !!!!

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Y prevenirlo es evitar ESTO!!!!
Un vendaje colocado quizá con demasiado ímpetu de entrada… Quién sabe!
Un vendaje mal colocado de entrada: seguro! ( articulaciones metacarpoafalángicas descubiertas, no permite flexión de metacarpofalángicas de 4 y 5 dedos ,..)
Lo que sí está claro es que esta paciente acudió 5 veces a un centro asistencial por dolor; un dolor que no cedía; un dolor que no la dejaba dormir; un dolor que no calmaba ni cambiando la posición de la extremidad ni cambiando el tratamiento analgésico…. Y a pesar de todo ello NADIE sospechó que aquel dolor no era habitual, que los dedos se hinchaban y no se movían por un proceso subyacente incontrolado, no porque la paciente no quisiera moverlos… De nada sirvió cambiarle la medicación…
NADIE le quitó el vendaje; nadie exploró ni le tocó la mano ( fría, tensa, dolorosa al tacto superficial, dolorosa al movimiento pasivo de los dedos, brillante, ..) : le recetaron analgésicos más potentes.

La paciente actualmente llora porque lleva sin dormir días, tiene dolor y ve cómo una fractura no desplazada de radio ha conllevado una limitación de la Mobilidad de los dedos y del hombro que le impiden realizar sus labores.

PREVENIR el SDRC es trabajo de todos: DUES, médicos, FST, estudiantes de enfermería, estudiantes de medicina, estudiantes de FST: TODOS SOMOS PROFESIONALES DE LA SALUD!!!!
Ante la mínima sospecha, ante un dolor exagerado en relación a un traumatismo, ante un edema desproporcionado, debemos ser pro activos y resolutivos. No hace falta ser pro en el último avance terapéutico….. Debemos ser pro en “oler” y anticiparnos al SDRC.
Debemos quitar vendaje; valorar que no haya una lesión nerviosa compresiva que no haya sido diagnosticada previamente; si el vendaje es necesario, colocar uno nuevo en posición funcional; elásto-compresivo, no rígido; iniciar tratamiento de Dolor neuropático; enseñar medidas de drenaje linfático; citar a la paciente cada día si conviene; iniciar tratamiento analgésico físico y medicamentoso….e incluso ingresar para tratamiento parenteral,si es posible. debemos hacernos responsables de la paciente y seguirla detenidamente! no derivarla a un compañero que supuestamente sabe más que nosotros y despreocuparnos de sí la puede recibir al día siguiente o al cabo de 12 días…. Las horas y los días pasan lentamente cuando se está gestando un SDRC!!!

EL TRATAMIENTO DEL SDRC ES COSA DE TODOS Y SU PREVENCIÓN ES LA ÚNICA CLAVE!!!!

Cómo Prevenir la Lesión de la Rama Sensitiva Dorsal del Nervio Cubital durante la Artroscopia de Muñeca?

Cómo prevenir la lesión de la rama sensitiva dorsal del nervio cubital durante la artroscopia de muñeca?

Aquí les dejo el artículo publicado en el Jornal of Wrist Surgery.

Pienso que vale la pena leerlo: es corto, conciso y sobretodo práctico; teniendo en cuenta 3 precauciones evitaremos graves problemas a nuestros pacientes!!!

Inestabilidad del tendón ECU ( tendón cubital posterior)

 

No todo el dolor del compartimento cúbito carpiano tiene su origen en el fibrocartílago triangular. Una causa frecuente es la inestabilidad del tendón del ECU o cubital posterior. Normalmente es post traumática aunque también puede darse en enfermedades reumáticas.
El tendón del ECU está estabilizado por el ligamento anular dorsal del carpo en su sexta corredera. Sin embargo, la estructura que más lo estabiliza es una vaina propia subyacente a esta sexta corredera. La sexta corredera es holgada pues el tendón tiene fisiológicamente el poder de trasladarse desde el márgen radial hasta el márgen cubital de la epífisis distal del cúbito cuando el antebrazo supina o prona respectivamente. En pronación del antebrazo el tendón es fácilmente palpable en el márgen cubital de la epífisis distal del cúbito. En supinación máxima del antebrazo, el tendón es palpable en el márgen radial de dicha epífisis distal del cúbito.
El tendón puede sufrir inestabilidad como en el vídeo: se relaciona normalmente con la lesión de la vaina propia tendinosa. Cuando se lesionan tanto la vaina propia como la inserción cubital de la sexta corredera, el tendón puede llegar a colocarse volar a la epífisis distal del cúbito.
El tratamiento definitivo es quirúrgico. Tras abordar la inserción cubital de la sexta corredera debe siempre valorarse el estado de la corredera propia tendinosa y debe repararse la misma si se comprueba que está dañada u holgada. Seguidamente debe reanclarse la inserción cubital de la sexta corredera. Si ello no es posible, debe realizarse una plástia estabilizadora con una lengüeta de ligamento anular dorsal del carpo.
En mi caso, realizo la intervención bajo anestesia local. De esta forma puedo comprobar la estabilidad de la reparación tanto de la vaina propia como de la corredera y compruebo que la plástia no haya quedado demasiado estenótica y no impida el correcto deslizamiento del tendón durante los diferentes rangos de movilidad de la muñeca y del carpo en flexo- extensión, pronosupinación del antebrazo y pronosupinación del carpo.

Psoriasis y mano

La psoriasis es una enfermedad autoinmune que habitualmente afecta sólo a la piel donde cursa con las típicas placas psoriásicas que afectan codos, rodillas y zonas retro auriculares.
Las uñas del paciente psoriásicas presentan punteados blanquecinos muy típicos

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Sin embargo , algunos pacientes desarrollan artritis también de una, varias o múltiples articulaciones ( grandes articulaciones como rodillas o tobillos) , raquis ( espondilitis) y articulaciones sacroiliacas.
A nivel de las manos la artritis psoriásica afecta SÓLO las articulaciones interfalángicas distales de los dedos trifalángicos y de la articulación interfalángica de los pulgares. Provoca dolor, tumefacción y signos inflamatorios. Debe hacerse diagnóstico diferencial con la gota yla degeneración artrósica ( que en caso de las interfalángicas distal es ocasiona los nódulos de Heberden). En la artritis reumatoidea las articulaciones interfalángicas que se hallan afectadas son las interfalángicas proximales.
El diagnóstico y tratamiento de la artritis psoriásica corresponde al reumatólogo. Existen tratamientos médicos sistémicos diversos según el grado de agresividad que presenta la artritis.
Las infiltraciones articulares mejoran el dolor , la tumefacción y por ende, la mobilidad.
Las terapias físicas deben encaminarse a disminuir el dolor, aumentar la Funcionalidad articular y evitar las deformidades de las IFD que pueden menguar la función global de la mano .
La cirugía de la articulación interfalángica distal se restringe a la artrodesis en posición funcional cuando la articulación es inestable o sigue siendo dolorosa tras la medicación, la infiltración y la fisioterapia. Los resultados son buenos y predecibles.

Inestabilidad longitudinal del antebrazo ( Essex-Lopresti)

Cuando un paciente acude a nosotros por una caída sobre una extremidad y sospechamos clínicamente que sufre una lesión de la cabeza del radio SIEMPRE, y bien digo SIEMPRE debemos tocar, explorar y valorar la estabilidad de la radiocubital distal homolateral.

Recuerdan ustedes una lesión llamada Essex-Lopresti?
Se llama así a la asociación de una fractura ( simple o compleja) o una luxación de cabeza de radio con una disrupción completa de la membrana interósea y del complejo del fibrocartílago triangular que puede comportar una inestabilidad longitudinal del antebrazo y una migración proximal del radio con la consiguiente alteración mecánica de la articulación radiocubital distal.

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En esta fotografía cadavérica pueden ustedes apreciar la membrana interósea en su totalidad.

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En esta ampliación pueden ustedes observar el refuerzo de la membrana interósea que actúa de ligamento interóseo, capaz de estabilizar longitudinalmente el radio y el cúbito.

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Este espécimen cadavérico permite apreciar la membrana interósea en su porción distal, cerca de la articulación radiocubital distal.
NINGUNA exploración complementaria nos será útil para saber si la membrana interósea se ha lesionado o no.
Para determinarlo, tan sólo podemos contar con:
-el mecanismo causal ( cómo ha sido, cómo estaba el antebrazo en el momento del traumatismo, alta o baja energía) ,
-la exploración de la cabeza de radio y
-la exploración de la articulación radiocubital distal ( dolor, estabilidad, signos de la tecla, derrame, tumefacción….)
Ante la sospecha de una lesión aguda de Essex-Lopresti debe SIEMPRE realizarse el tratamiento de la cabeza de radio asociado siempre al tratamiento del complejo del fibrocartílago triangular ( CFCT).
Tratar sólo la cabeza de radio, que es la única lesión claramente visible en las radiografías iniciales , y obviar el tratamiento inicial del FCT es condenar al paciente al tratamiento del Essex-Lopresti Crónico, tratamiento complejo y difícil, sobre la cabeza de radio/ligamento interóseo/ FCT, de peor pronóstico.
Vean seguidamente el ejemplo de un paciente que presentaba una lesión de Essex-Lopresti con conminución de la cabeza de radio, al que le fue practicada de urgencias una resección de la cabeza de radio. A los 2 meses presenta un acortamiento tal del radio que el paciente tenía una prono/supinación bloqueada a 0grados.

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Recuerden: la lesión de Essex-Lopresti existe y debemos descartarla nosotros con nuestra exploración física, ante cualquier lesión traumática de la cabeza del radio!

Semilunar tipo Viegas II

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En esta imagen de RMN del carpo podéis apreciar que la carilla articular distal del hueso semilunar tiene 2 facetas articulares: una grande para el hueso Capitate ( hueso grande) y otra para el hueso Hamatum ( hueso ganchoso) . El semilunar con estas 2 facetas articulares distales se denomina semilunar tipo Viegas II en contraposición al tipo Viegas I que sólo se articula con el capitate. Viegas y cols. en 165 muñecas de cadáver identifican los dos tipos de semilunar. El tipo I, sin faceta articular para el ganchoso y que se daba en el 34,5% de los especímenes, y el tipo II, con faceta para el ganchoso y que se daba en el 65,5% de los ejemplares.
La presencia de un semilunar tipo II predispone a sufrir degeneración artrósica de la articulación entre semilunar y ganchoso. En los mismos estudios de Viegas y cols. Hallaron signos degenerativos cartilaginosos de la articulación entre Lunatum y Hamatum en casi el 38% de los casos en un estudio sobre 393 carpos. Existe una correlación estadísticamente significativa entre la artrosis en el polo proximal del ganchoso y la presencia de faceta lunar para el ganchoso (p = 0.027).
El paciente afecto de esta degeneración articular presenta dolor centrocarpiano, con tumefacción de la zona por sinovitis, dolor a la extensión del carpo y a la fuerza de cierre de puño. Los síntomas son muy parecidos a los que explica un paciente con dolor escafolunar. Sin embargo , cuando el dolor es por causa de artropatía luno-ganchoso el dolor es en articulación mediocarpiana a la exploración física y cuando el dolor es escafolunar el dolor es en radiocarpiana.
El estudio por RMN muestra derrame mediocarpiano y en algunas ocasiones edema a nivel del polo proximal del ganchoso. Cuando existe este edema hablamos de síndrome HALT. En estos casos indicamos una ARTROSCOPIA mediocarpiana en la cual realizamos una resección artroscópica del polo proximal del hamatum. Si no existe el edema óseo en la RMN el tratamiento debe ser de entrada incruento con ortesis de reposo, medidas físicas antiinflamatorias locales e infiltraciones articulares .
En conclusión: 2/3 de la población presenta un semilunar tipo II De Viegas que les predispone a patología de generativa mediocarpiana que en ocasiones, si evoluciona a un síndrome HALT, precisa de ARTROSCOPIA Mediocarpiana.